Il sottoscritto
Nato a
Il
laureato in
Specializzato in
Indirizzo fisc.
Città
Cap
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Cell.
Tecnica ortodontica


chiede di poter essere iscritto alla Sitebi e dichiara di accettare lo Statuto Associativo.

Si richiede l’autorizzazione per la pubblicazione dei propri dati sul sito della Sitebi.

Si
No

La quota di iscrizione è di euro 250,00, di cui euro 100,00 per la quota associativa annuale, euro 150,00 per la quota di iscrizione una tantum.

Il pagamento dell’iscrizione deve avvenire entro 10 giorni dalla data di sottoscrizione secondo le modalità sotto elencate:

1. RID ( chiedere alla Segreteria Amministrativa ) ;
2. Assegno Bancario intestato a SITEBI ;
3. Bonifico Bancario su c/c 010000004848 , intestato a SITEBI , c/o CREDEM - 
IBAN IT74M0303212500010000004848;
4. Numero Carta di Credito: CartaSi-VISA ( fax con scadenza,data di nascita e firma).

Una volta effettuato il pagamento si prega di inoltrare per fax al n° 0105370882 la ricevuta, copia del tesserino dell'ordine o copia del certificato di Laurea.
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