Società Italiana di Tecnica Bidimensionale
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Terapie non estrattive

Terapie non estrattive

Il nostro approccio al trattamento non estrattivo delle malocclusioni di II Classe è quello di trasformarle in I Classi, distalizzando i molari mascellari nella fase iniziale della terapia, ed in seguito retraendo sequenzialmente i premolari, i canini e gli incisivi.

Poichè questa strategia dipende totalmente dalla possibilità di muovere distalmente i molari, è opportuno focalizzare l'attenzione su alcune considerazioni.

Sistema

Molle Sentalloy da 100 gr., o filo NeoSentalloy da 100 gr. che applicano forze attive continue sui primi molari, in unione con una placca di Nance modificata; questo sistema non è dipendente dalla collaborazione del paziente.

Quantità di movimento

I primi molari si muovono distalmente circa 1 mm al mese, anche se con notevoli variazioni individuali. Inoltre, la presenza o l'assenza dei secondi molari influenza la quantità di movimento; i primi molari si muovono più velocemente quando i settimi non sono erotti, per la semplice ragione che solo un dente deve essere mosso.

Punti di riferimento

E' necessario distalizzare i molari fino ad avere 2 mm d'ipercorrezione, per cui, per un rapporto molare cuspide-cuspide (3 mm di discrepanza), si richiedono 5 mm di movimento distale dei molari, mentre, una II classe piena (5 mm di discrepanza), richiede 7 mm di movimento distale dei molari.

L'ipercorrezione è necessaria per due ragioni:

Disporre di una "riserva" di ancoraggio, poichè durante la retrazione dei premolari, canini e incisivi, se ne perderanno almeno 2 mm.

Facilitare, durante la seconda e terza fase, il raddrizzamento dei molari che, con queste metodiche di distalizzazione, si inclinano distalmente.

Perdita di ancoraggio

La quantità di ancoraggio che si perde dipende da vari fattori:

Il numero di denti inclusi nell'unità di ancoraggio influenza il controllo dell'ancoraggio stesso. La placca di Nance può essere cementata sui primi o sui secondi premolari; se viene cementata sui primi premolari, lo spazio fra il backet del premolare e la cannula del molare è notevole e l'inserzione della molla, o del filo, è facile e veloce consentendo inoltre al secondo premolare di scivolare distalmente, mentre il molare viene distalizzato. L'unità di ancoraggio, in questo caso, è però più debole rispetto ai casi in cui venga compreso anche il secondo premolare.

Se la placca di Nance viene cementata sui secondi premolari, lo spazio tra i brackets è minore, per cui, l'inserzione delle molle è più difficile ed il sistema con il filo NeoSentalloy dev'essere modificato. Inoltre, lo scivolamento distale del secondo premolare si avrà solo dopo che il molare è stato spostato distalmente e viene rimossa la placca di Nance. La soluzione raccomandata è quella di usare il primo premolare come appoggio per la placca e di estendere la resina nello spazio interprossimale fra il secondo premolare ed il molare, il che consente di avere uno spazio vestibolare adeguato per la molla unito ad un aumento di ancoraggio dovuto all'inclusione del secondo premolare.
Lo scivolamento distale di quest'ultimo può essere attuato in qualunque momento, semplicemente scartando la resina nella zona distolinguale del quinto.

Un sistema alternativo per includere i secondi premolari nell'unità di ancoraggio è quello di mettere le bande su entrambi i premolari e di farle saldare assieme, avendo l'accortezza, prima di cementare la placca, di rimuovere il bracket puntato sul secondo premolare, per liberare uno spazio interbracket sufficiente per la molla.

Se i secondi molari non sono ancora erotti, la perdita d'ancoraggio non supera, generalmente, i 2mm., per cui, se ciò è considerato accettabile, è possibile distalizzare i molari senza collaborazione da parte del paziente.

Se i settimi sono erotti, non è possibile prevedere la quantità d'ancoraggio che si può perdere. Se è superiore ai 2 mm., se cioè l'overjet aumenta di 2 mm., è necessario applicare elastici di II Classe da 100 gr. per prevenire ulteriori perdite d'ancoraggio. Quando l'unità d'ancoraggio non include i secondi premolari, gli elastici sono quasi sempre necessari, anche se non sempre dall'inizio del trattamento. Se si adottano gli elastici di II Classe, è necessario un supporto di ancoraggio per l'arcata inferiore, applicando, tramite un filo 0.018x0.022, un torque corono-linguale di 10° sugli incisivi inferiori e/o un Lip Bumper. E'tuttavia possibile, anche con questi supporti d'ancoraggio, che l'arcata inferiore si mesializzi di 1 – 2 mm.

Tempo di trattamento

Il periodo più favorevole per iniziare la distalizzazione dei molari è l'ultima fase della dentizione mista perchè il movimento è più rapido e la perdita d'ancoraggio minore rispetto ad un trattamento iniziato quando i secondi molari sono già erotti.

Percentuali di successo

La distalizzazione dei molari (e dei secondi, se presenti) è possibile, sebbene vi sia un 5 – 10% di insuccessi, legati soprattutto al tempo d'inizio del trattamento.

Se la terapia viene intrapresa nell'ultima fase della dentizione mista, la percentuale di successo è di circa il 90%, con una minima necessità di controllo dell'ancoraggio, cioè con una minima collaborazione da parte del paziente. Inoltre lo spostamento dei molari, fino all'ipercorrezione, può essere completato in 4 – 7 mesi.

Come già indicato in precedenza, quando i sesti vengono distalizzati con i settimi già erotti, il movimento è più lento e la possibilità di perdita di ancoraggio è maggiore. Se il rapporto dei molari è cuspide cuspide (-3-3), è ancora possibile portare i sesti in classe, o meglio, in ipercorrezione, mentre le II classi piene (-5-5), richiedendo uno spostamento di almeno 7 mm, risultano assai più difficili da correggere.

Poichè la possibilità di muovere i molari è individualmente impredicibile, l'approccio più corretto, nei casi non estrattivi, è comunque quello di "tentare" la distalizzazione. Se la terapia non procede in modo adeguato, se cioè il tasso di movimento è inferiore ad 1 mm/mese, e/o la perdita di ancoraggio è eccessiva, si possono seguire le seguenti strategie alternative:

Distalizzare singolarmente prima i settimi e poi, quando questi sono in posizione, i sesti. Se consideriamo il notevole allungamento della durata della terapia e la difficoltà pratica di applicare l'apparecchiatura sui secondi molari, la risposta è ovvia, anche perchè, siccome uno spostamento contemporaneo dei due denti si verifica abbastanza di frequente, è sempre preferibile "provare" questa strada per sfruttarne i vantaggi, pur correndo qualche rischio nei riguardi dell'ancoraggio.

In alternativa, e se non vi sono controindicazioni, si può seguire una strategia estrattiva.

S tabilizzazione dei molari

A causa della notevole facilità con la quale i molari che sono stati spostati distalmente tendono a mesializzarsi nuovamente, soprattutto in presenza dei settimi, si raccomanda vivamente di applicare, terminata la distalizzazione, una Trazione Extra Orale (preferibilmente alta, per favorire il raddrizzamento delle radici).

Per maggiore sicurezza, viene inserito un arco 0.016x0.022 con stops e, se i molari non sono molto inclinati, un tip back attivo di 10° - 15°, che impedisca un possibile movimento mesiale delle corone. Mentre, se i molari sono invece eccessivamente inclinati distalmente, il tip back deve essere passivo (Fig.24).

Poichè una perdita di ancoraggio, anche con l'uso di una Trazione Extra-Orale, è abbastanza frequente, è bene non sollecitare i molari con forze elastiche di I Classe per almeno 3-4 mesi (ma si considera più sicura una pausa di 4-5 mesi, dopo la distalizzazione).Questo periodo di attesa, contrariamente a quanto si possa pensare, non è affatto un inconveniente, poichè i premolari ed i canini scivolano distalmente mentre la posizione dei molari si consolida, per cui il trattamento procede in modo più vantaggioso.

Cambiamenti della faccia

La dimensione verticale risulta invariabilmente aumentata ed il morso tende ad aprirsi, talvolta in modo evidente, per cui, la distalizzazione dei molari con questi sistemi può essere controindicata nei soggetti iperdivergenti.

Terzi molari

Quando è possibile, è opportuno estrarli poichè, in base all'esperienza clinica accumulata, essi impediscono la distalizzazione sia contemporanea che sequenziale dei primi e dei secondi molari. Rispetto allo spostamento contemporaneo dei due denti, questo approccio risulta più "prudente" e "sicuro" poichè l'ancoraggio è più controllabile, ma, allo stesso tempo, più "lungo" in quanto la durata della terapia aumenta di circa 4 – 6 mesi.

Scorrimento distale dei canini

Come già accennato in precedenza, una conseguenza favorevole e importante dello spostamento distale dei molari è quella che i premolari ed i canini, durante i 4 – 5 mesi della fase di stabilizzazione, "scivolano" spontaneamente indietro nello spazio creato. I premolari, al termine di questa fase, vengono spesso a trovarsi nella loro posizione finale di I Classe, o comunque molto vicina ad essa, mentre i canini scivolano distalmente almeno 2- 3 mm., per cui la fase di retrazione di questi elemente diventa assai più breve, ed il rischio di perdite d'ancoraggio si riduce notevolmente.

Quando premolari e canini sono arrivati in classe, si passa alla fase di retrazione del gruppo incisivo per mezzo di un filo 0.018x0.022 come descritto precedentemente. Successivamente il trattamento viene completato, se necessario, con una "fase di rifinitura" allo scopo di perfezionare alcuni dettagli, come ad esempio la protezione dei canini o altro.

Seguendo questa strategia di trattamento, che non è strettamente dipendente dalla collaborazione del paziente, è possibile correggere con successo le malocclusioni di II Classe "non estrattive".